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（法人ー会社名・団体名、個人ー氏名） |
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〒例：769-0206 |
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例：0111-11-1111 |
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| メールアドレス* |
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| 勤務先電話番号（個人のみ*） |
例：0111-11-1111（個人の場合ご記入下さい） |
| 事業内容 |
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| 設立年月日 |
例：1999/01/01 |
| 資本金 |
円 |
| 従業員数 |
人（おおよそで結構です） |
| 契約開始希望日 |
例：1999/01/01（手続上、ご希望に添えない場合もあります） |
| レンタル期間* |
（お支払い方法となります） |
| レンタル内容・容量* |
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| 独自ドメイン取得* |
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ご利用目的*
（アダルトサイト禁止） |
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その他質問・ご意見など
の通信欄 |
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